研究発表申込フォーム

発表を希望される方は、下記のフォームにご入力のうえご送信下さい。
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全角英数字は使用しないでください。

発表原稿・
ひよこ応募シート※		 ※下記ファイルからご自身が選択した書式に該当する書式（Microsoft Word）をダウンロードし、ご自身のパソコンに保存して記入してください。記入したファイルに名前を付け（発表タイトル）、「ファイルの選択」ボタンからアップロードし提出してください。
※保存しないとファイルが送信できませんので、必ず名前をつけてご自身のパソコンに一旦保存して下さい。
※ファイル名は研究発表タイトル・ひよこ発表演題タイトルと同じにして下さい。
　(5MBまで)
ひよこ添付資料
（任意）		 　(5MBまで) 　(5MBまで)
氏名※
ふりがな※
姓と名の間にスペースを入れないで下さい。
日本音楽療法学会
会員番号※
※一般及び非会員の学生の方は”0000”と入力してください（ひよこフォーラムのみ）
所属
共同発表者氏名・所属



ご住所※ 〒  例：012-3456 

例：港区浜松町1-20-8 浜松町ビル6階
電話番号(携帯可）※ 日中に連絡可能なもの
例：03-1234-5678
FAX番号 例：03-1234-5678
Eメールアドレス※ 例：abc@jmta-kanto.jp
（再度入力）
希望発表形式※ 口演発表 ポスター発表 どちらでもよい
※応募状況により発表形式を変更していただく場合があります
研究発表内容※ 事例研究    学術研究    その他    ひよこフォーラム
研究発表分野の希望※ 児童    高齢者    成人・精神・緩和ケア・その他    ひよこフォーラム
使用機器※ データを入れたUSBメモリを会場に持参できる   
演題※
ひよこフォーラム
について		 ひよこフォーラムに応募します
在学校名：
誓約について※ １）同意書および誓約書について：
同意を求められた場合、いつでも提出いたします。また、応募した登録演題は、支部大会や他の機関で発表しておりません。
２）著作権及び倫理配慮の誓約：
応募した登録演題は、著作権や倫理に抵触しておりません。

私は、第23回 日本音楽療法学会関東支部地方大会（茨城）において演題を登録するにあたり、上記の１）～２）の項目について相違ないことを誓約します。
はい

以下の書式サンプルをダウンロードしてご使用ください。

    

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