演題申込フォーム

発表を希望される方は、下記のフォームにご入力のうえご送信下さい。
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※は必須入力です。
全角英数字は使用しないでください。

発表原稿・
ひよこ応募シート※		 ※下記よりご自身の演題に該当する書式ファイル(Microsoft Word)をダウンロードし、ご自身のパソコンに保存したうえでご記入下さい。ファイル名は演題タイトルにし、「ファイルの選択」ボタンからアップロードして下さい。
※保存しないとファイルが送信できませんので、必ず名前をつけてご自身のパソコンに一旦保存をして下さい。
※ファイル名は演題タイトル・ひよこ発表演題タイトルにして下さい。

　(5MBまで)
ひよこ添付資料
（任意）		 　(5MBまで) 　(5MBまで)
氏名※
ふりがな※
姓と名の間にスペースを入れないで下さい。
日本音楽療法学会
会員番号※
※一般及び非会員の学生の方(ひよこフォーラムのみ)は”0000”と入力して下さい。
所属
共同発表者氏名・所属 氏名    所属 
氏名    所属 
氏名    所属 
氏名    所属 
ご住所※ 〒  例：012-3456 

例：港区浜松町1-20-8 浜松町ビル6階
電話番号(携帯可）※ 日中繋がりやすい電話番号
例：03-1234-5678
FAX番号 例：03-1234-5678
Eメールアドレス※ 例：abc@jmta-kanto.jp
（再度入力）
研究発表方法※  ①口演発表ショート(20分) [現地対面発表…発表15分 質疑応答5分]
 ②口演発表ロング(40分) [現地対面発表…発表25分 質疑応答15分]
 ③口演発表オンデマンド [発表15分 質疑応答無し]
 ④ポスター発表[現地対面発表のみ]
 ⑤自主シンポジウム現地対面発表（90分）
 ⑥自主シンポジウムオンデマンド発表（60分）
 ⑦公募ワークショップ現地対面発表（90分）
 ⑧公募ワークショップオンデマンド発表（60分）
 ⑨ひよこフォーラム[現地対面発表のみ…発表15分 質疑応答5分]
※応募状況により発表形式を変更していただく場合があります
演題タイトル
(副題を含めて)※
①〜④(口演発表・ポスター発表)を選択した方
研究発表形式 学術研究 [研究目的 対象 方法 結果 考察]
事例研究 [はじめに(研究の目的) 対象者および目標 方法 経過および結果 考察]
事例報告 [対象および目標 方法 経過および結果 考察]
その他
研究発表領域 児童    高齢者    成人・精神・緩和ケア    その他
⑤⑥(自主シンポジウム)を選択した方
共同演者の有無
氏名 所属		 企画者 氏名・所属


司会者 氏名・所属


話題提供者 氏名・所属

例：音楽花子・〇〇大学／関東太郎・□□大学

指定討論者 氏名・所属

例：音楽花子・〇〇大学／関東太郎・□□大学
⑦(公募ワークショップ 現地対面発表)を選択した方
使用機材
ワークショップ
当日参加定員の希望		 ピアノを使用する
プロジェクターを使用する
スクリーンを使用する
ワークショップ当日参加定員  名希望
※希望に沿えない場合があります。あらかじめご了承ください。
使用機器※ 現地対面発表の方は、以下の機器をご持参ください。
1）発表のためのデータを入れた自身のパソコン、電源ケーブル
(HDMI端子がパソコン本体についていない場合は、接続アダプター等を持参)
2）データを入れたUSBメモリを持参
はい
オンデマンド参加
誓約について※ 1)同意書および誓約書について：求められた場合、いつでも提出いたします。
2)応募演題は、支部大会や他の機関で発表しておりません。
3)著作権及び倫理的配慮について：応募演題は、著作権や倫理に抵触しておりません。

私は、第24回 日本音楽療法学会関東支部地方大会(東京)において演題を登録するにあたり、上記の1)〜3)の項目について相違ないことを誓約します。
はい

同意書・誓約書ファイルダウンロード

    

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